摘要
2026年全国医疗保障工作会议部署了八项重点工作，其中力争实现全国范围内生育基本“零自付”的目标备受关注，将通过扩大生育保险覆盖、提升产检报销、纳入分娩镇痛及直接发放生育津贴等措施推进。会议还强调要守牢医保基金安全底线，“十四五”期间已追回医保资金约1200亿元。改革方面，将稳妥推进省级统筹，发布按病种付费3.0版分组方案，并开展新批次药品和高值医用耗材集采。在支持创新方面，约80%的创新药上市两年内可纳入医保，并同步发布了首个商保创新药目录，以构建多层次保障体系。
线索
本次医保工作会议揭示了多个结构性趋势，为相关领域投资提供了明确的线索与风险提示。机会方面：1）生育产业链：全国性生育“零自付”政策将直接刺激辅助生殖、产前筛查、新生儿护理及相关药品和服务的市场需求，已纳入医保的辅助生殖项目企业将率先受益。2）创新药械：医保对创新药的高准入率（80%两年内纳入）和商保目录的推出，为高价值创新药械开辟了新的支付通道，尤其是针对灾难性疾病后期治疗的药物，将获得更广阔的市场空间。3）医疗信息化与AI：加快建设全民医保数智平台和推动医保领域人工智能发展，为医疗IT服务商、数据安全及AI应用场景开发企业带来了长期增长机遇。风险方面：1）仿制药与高值耗材：药品集采常态化、制度化将持续挤压相关企业的利润空间，未能进入集采名单或缺乏成本优势的企业将面临巨大经营压力。2）中小型医疗机构：医保省级统筹将强化优势大型医院的虹吸效应，同时伴随更严格的医保监管，部分依赖不规范经营或特色不突出的中小型医疗机构可能面临生存挑战。3）商业保险的兑现能力：商保创新药目录虽是积极信号，但其短期支付规模有限，药企需警惕其对业绩的短期拉动作用不及预期的风险。
正文
2026年医保工作重点
全国医疗保障工作会议在北京召开，部署了2026年全国医保系统的八项重点工作。核心任务包括：巩固全民参保成果，完善基本医疗保障制度；支持商业健康保险发展，健全多层次医疗保障体系；加强医保基金运行管理，守牢医保基金安全底线；稳妥推进基本医保省级统筹，提升基金管理能力；优化医保支付结算机制；开展新批次药品和耗材集采；支持医药产业创新发展；以及推动医保数字化和智能化建设。
生育保障
为适应人口发展战略，2026年医保工作将推动实现全国生育基本“不花钱”的目标。具体措施包括：推动灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围；合理提升产前检查医疗费用保障水平，力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”；将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围；全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人。
目前，吉林、江苏、山东等7个省份已率先实现生娃基本不花钱。全国95%的统筹区已将生育津贴直接发放给参保人，31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保。
有分析指出，实现该目标需全面梳理分娩全链条收费项目，确保必要费用纳入医保支付，并明确居民医保与职工医保的支付责任。从部分地区实践看，预计不会对医保基金造成显著资金压力。
长期护理保险
与人口战略相关的另一项任务是推动长期护理保险发展。目前，该制度已覆盖约3亿参保人，累计惠及超330万名失能群众。2026年将全面推进长期护理保险制度，优化服务供给，并鼓励商业保险机构开发相关产品。
省级统筹
提高医保统筹层次是改革的关键环节。会议提出要稳妥推进基本医保省级统筹。此前，国务院常务会议已对此进行部署。
目前，北京、上海、天津、重庆、海南5个地区已实现基本医疗保险统收统支，全国已有20个省份发文推进省级统筹。有分析认为，省级统筹通过建立调剂基金，可填补省内筹资能力较差地区的不足，降低财政补贴压力，但核心挑战在于如何缩小各地市间的待遇差距。省级统筹的推进将强化优势医疗机构的获客能力，并进一步强化医保监管，推动医疗市场结构变革。
基金监管
“十四五”期间，医保系统通过飞行检查等方式，共追回医保资金约1200亿元。通过创新药品追溯码监管应用，累计归集追溯码超1000亿条，打击了倒卖“回流药”等行为。
2026年，医保部门将持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，并对患者自费率畸高的地区和机构开展“点穴式”检查。对倒卖“回流药”等行为将零容忍。
法律界人士分析，当前欺诈骗保行为呈现出虚构信息、入罪趋势明显及线索来源多样化等特点，随着监管深化，相关行为将被进一步遏制。
支付与结算改革
2026年，国家医保局将发布按病种付费3.0版分组方案，全面完成40批立项指南编制，实现医疗服务价格项目全国基本统一。同时，将加大医保基金预付力度，全面推进即时结算，并探索按季度清算。
根据12月15日印发的医保基金清算提质增效三年行动计划，目标是自2028年起，每年3月底前完成上年度清算，清算资金约占年度医保基金拨付的3%。鼓励有条件的地方探索将大病保险和医疗救助基金纳入清算提速范围。
药品集采与医保目录
国家组织药品集中采购已常态化推进。第十一批化药集采已纳入55种药品。第四批中成药集采也已启动，涉及28个采购组、90个产品。
2026年，国家医保局将开展新批次药品和高值医用耗材集采，继续推进中成药、中药饮片联盟采购，并基本实现集采中选药品耗材的直接结算，以提高企业回款效率。
在医保准入方面，目前约80%的创新药在上市后两年内可被纳入医保目录。2025年国家医保目录新增114种药品，其中包括50种1类创新药。同期，首个商保创新药目录发布，包含19款创新药，重点保障超出基本医保范围的高价值药物。
有分析指出，首个商保目录规模小、与医保不重叠、价格降幅小，定位是补充灾难性疾病的后期高昂治疗费用。短期对药企推动有限，其长期发展取决于如何提高商保的实际支付规模。
数字化与智能化
数字化、智能化是提升医保治理效能的重要支撑。2026年，国家医保局将加快建设全民医保数智平台，引导多方参与推动医保领域人工智能发展，并支持地方开展相关场景验证。
发布时间
2025-12-16 09:22:00
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