摘要
CAR-T细胞疗法作为一种高价抗癌手段，其单次治疗费用介于99.9万至129万元人民币，长期未能进入国家医保目录，患者支付压力巨大。2025年，首版商保创新药目录发布，纳入了5款国产CAR-T产品，通过价格协商（折扣幅度15%-50%）和“三除外”政策，旨在通过商业保险体系提升药物可及性。此举为高价创新药支付提供了新路径，部分患者通过商保和惠民保报销后，个人自付费用可显著降低，但实际负担仍因保险类型和报销政策差异巨大。
线索
投资机会：商保创新药目录的出台为CAR-T企业打开了支付瓶颈，是重大的市场准入突破。已入选的5家药企（复星医药、药明巨诺、驯鹿生物、合源生物、科济药业）将率先受益于市场扩容，销量有望迎来快速增长。目录提供的“三除外”政策（不计入药占比、不受DRG/DIP影响、不纳入集采监测）扫清了医院进院的主要障碍，加速了产品放量。此外，企业端如药明巨诺通过国产化慢病毒载体降低成本的举措，有望进一步提升盈利能力和市场竞争力。
投资风险：目录的落地效果存在不确定性。其成功依赖于与众多商业保险公司、地方惠民保及医院的复杂协同，若衔接不畅，将影响实际报销和患者使用。商保公司如何将价格折扣转化为对患者的实际利好（如降低保费、扩大报销范围）尚不明确，这可能影响患者的参保意愿和最终需求。同时，此次目录纳入也开启了价格谈判的先例，未来可能面临持续的降价压力，影响企业利润率。未入选的CAR-T企业则面临市场边缘化的风险。
正文
CAR-T疗法的应用与支付困境
CAR-T（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）是一种个性化细胞免疫治疗技术，通过改造患者自身的T细胞来精准识别并攻击癌细胞。其制备过程复杂，包括从患者体内提取T细胞、进行基因改造、体外扩增后回输。
该疗法价格高昂。在中国，已上市的八款国产CAR-T产品中，已公布定价的五款价格介于99.9万至129万元人民币。在美国，同类产品定价在37万至52.5万美元之间。由于定价远超国家医保基金的承受能力，CAR-T疗法一直未能进入国家基本医保目录，患者需承担几乎全部费用，这限制了药物的可及性和商业化进程。
患者案例：支付路径的演变
一名55岁的弥漫大B淋巴细胞瘤患者徐阿姨，在化疗效果不佳后选择了CAR-T疗法。其治疗总费用为120万元，在通过百万医疗险和医保报销后，个人承担了不到7万元。
另一名患者夏悠（化名）的母亲，因病情需要使用定价120万元的阿基仑赛注射液。尽管参保了“沪惠保”，但由于该产品规定需在二线及以上治疗阶段使用方可报销，其家庭获得了50万元报销，但仍需自费70万元CAR-T治疗费用，加上其他医疗开支，总花费达135万元。
直肠淋巴瘤患者家属杨华（化名）的丈夫，在化疗无效后接受CAR-T治疗并一度住进ICU。其家庭因一份年缴700元的商业保险，报销了CAR-T和大部分治疗费用，极大减轻了经济负担。
这些案例显示，商业保险和城市普惠型保险（惠民保）已成为分担CAR-T高额费用的关键渠道，但不同保险产品的覆盖范围和报销条件差异巨大，导致患者家庭的实际支出悬殊。
商保创新药目录的突破
为解决高价创新药的支付难题，2025年，首版商保创新药目录正式发布。该目录从最初申报的141个产品中，筛选出19个创新药品纳入。
入选标准包括：创新程度高、临床价值大、无法被基本医保目录内药品替代、适合多元化支付且满足商业保险的适保性。
五款国产CAR-T产品成功入选，包括：
* 药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液（倍诺达）
* 驯鹿生物的伊基奥仑赛注射液（福可苏）
* 合源生物的纳基奥仑赛注射液（源瑞达）
* 复星凯瑞的阿基仑赛注射液（奕凯达）
* 科济药业的泽沃基奥仑赛注射液（赛恺泽）
此次目录的价格协商幅度在15%至50%之间，但药品的挂网价格不变。协商后的价格将提供给商业保险公司，旨在降低其赔付成本，并间接惠及患者。
目录的落地机制与政策支持
商保创新药目录的落地预计将通过惠民保、百万医疗险和团体保险等渠道实现。多地已开始响应，例如2026年度“北京普惠健康保”首次将CAR-T纳入保障范围，汕头惠民保则提高了目录内药品的报销比例。
为促进目录药品的医院准入和使用，国家医保局推出了“三除外”政策：
1. 不计入药占比。
2. 不受DRG/DIP支付方式影响。
3. 不纳入集采可替代品种监测范围。
该政策旨在消除医院对使用高价创新药的顾虑，打通“进院最后一公里”。
企业的探索与未来展望
在商保目录出台前，CAR-T企业已积极探索多元支付模式。截至2024年，复星凯瑞的阿基仑赛已被纳入超过100款城市惠民保和75款商业健康险。2024年1月，复星凯瑞还推出了按疗效价值支付计划，患者首期支付60万元，若治疗后未达到完全缓解，可获得最高60万元的返还。该计划启动八个月内，有近200名患者入组。
从销售数据看，2024年复星凯瑞阿基仑赛的销售额约为3亿至5亿元，药明巨诺瑞基奥仑赛为1.58亿元，科济药业泽沃基奥仑赛为3940万元。
对于未来，企业方面认为成本仍有下降空间。药明巨诺表示，其国产慢病毒载体预计于次年投入使用，届时产品成本有望大幅降低。
商保创新药目录的发布被视为一个起点，后续仍需解决药企与商保公司的结算衔接、商保飞行检查机制等挑战。各方目标是通过医保与商保的协同，构建多层次支付体系，最终提升高价创新药的可及性，让更多患者用得上、用得起。
发布时间
2025-12-12 16:31:24
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